大家看了“乳腺癌的手术方式”这篇文章后应该对乳腺癌的手术有了初步的了解，但是很多患者朋友对某些特殊手术方式还希望有进一步了解。这里先讲下前哨淋巴结活检。本文主要内容包括：
- 为什么要进行前哨淋巴结活检
- 什么是前哨淋巴结
- 前哨淋巴结如何定位
- 前哨淋巴如何切除
- 如何判断前哨淋巴结有无转移
- 如何根据前哨淋巴结状态决定是否清扫腋窝
- 前哨淋巴结活检存在哪些问题
- 哪些患者适合前哨淋巴结活检
为什么要进行前哨淋巴结活检？
乳腺癌的手术不光是乳房的手术，还包含对腋窝的处理。传统的腋窝处理方式就是不管三七二十一进行腋窝淋巴结清扫，即切掉腋窝相关区域所有淋巴结及脂肪组织，以清除转移路上的肿瘤细胞，并对肿瘤进行分期及判断预后。腋窝淋巴结清扫术会带来一些术后并发症，最突出的就是术后同侧上肢淋巴水肿。其发生率约为25%，程度不同。轻者仅表现为上肢部分区域略肿胀；重者整个上肢明显肿胀，伴随明显不适，影响生活；最严重者可能出现巨大的肿胀肢体，被形容为“象腿“，并可能继发感染、甚至淋巴管肉瘤。目前，没有特别有效的治疗方法能根治淋巴水肿，一般是采用物理治疗的方法缓解症状，但容易复发。所以，淋巴水肿重在预防，关于淋巴水肿的详细内容大家可以随后看我网站的相关文章。淋巴水肿的一些预防措施可降低水肿发生率，减轻症状，但不能从根本上解决这个问题。当然，最好的预防措施就是不清扫腋窝淋巴结。
腋窝淋巴结清扫是不是可以避免呢？随着临床科学家对乳腺癌研究的深入，了解到并不是所有乳腺癌都会有腋窝淋巴结转移：
- 小于1厘米的肿瘤，100个乳腺癌患者中有腋窝淋巴结转移的才不到7个；
- 小于2厘米的肿瘤，淋巴结转移率约为10%；
- 2~3厘米的肿瘤中也只有30%出现了淋巴结的转移。
———也就是说，有至少70%的病人并没有腋窝淋巴结转移，这部分患者是没有必要进行腋窝淋巴结清扫的。
问题的关键在于，判断有没有腋窝淋巴结转移是必须先进行手术清扫腋窝，然后送病理医生进行病理切片才能确诊。有没有可靠的方法能在清扫腋窝之前就能预先判断有没有腋窝淋巴结转移？如果有转移才进行腋窝淋巴结清扫，而没有转移则不清扫腋窝。这就是本文的主题—-前哨淋巴结活检术。
什么是前哨淋巴结？
乳腺组织内的淋巴管网和乳晕皮下的淋巴管丛相交通后，大部分引流到腋窝的淋巴结，这样的解剖特点决定了乳腺癌细胞转移的主要途径为腋窝淋巴结转移。腋窝淋巴结有一个特征就是存在“ 前哨淋巴结“，即肿瘤转移的第一站：转移的肿瘤细胞首先侵犯前哨淋巴结，然后再依次侵犯其他腋窝淋巴结。“ 前哨”这个名字很形象，“前哨”是腋窝淋巴结的最前线，如果“前哨”被侵犯了，其余腋窝淋巴结被侵犯的可能性就很大；如果“前哨”没有被侵犯，则其余腋窝淋巴结被侵犯的可能性就非常小了。
前哨淋巴结如何定位？
前哨淋巴结是一个理论上的概念，自然状态下肉眼是看不到的。前哨淋巴结的准确定位是前哨淋巴结活检术的关键。前哨淋巴结定位的方法很多，总的来说，外科医生会将一种称作示踪剂的物质，这种物质有2种特性：1、可以被肉眼看到或者特定的仪器探测到。2、这类物质可沿着淋巴管移动。将失踪剂注射于肿瘤周围，就会沿着淋巴道前进并到达前哨淋淋巴结。目前国内应用于前哨淋巴结活检的示踪剂很多，包含放射性核素、美兰、纳米碳、超声造影剂等等。有些医生用一种示踪剂定位，而有些医生使用两种示踪剂定位。我们团队采用我院特色的超声造影定位法来定位前哨淋巴结，具有非常高的准确率。
超声造影技术是我院的特色技术。超声造影剂具有沿着淋巴管流动的特征，且可以在彩超下成像。手术前将超声造影剂注射到肿瘤周围，彩超下就可以直观地看到它经淋巴管流向腋窝，然后找出第一站淋巴结–前哨淋巴结，用染料将前哨淋巴结染色，这样手术中外科医生就能直观快捷地找到前哨淋巴结。
前哨淋巴如何切除？
前哨淋巴结一般有1-6枚，最常见是2-3枚。如果是乳房切除术，切口较大，一般外科医生就用这个切口寻找并切除前哨淋巴结；如果是切口比较小的手术，比如保乳手术，一般就在腋窝单独开一个约3-4cm的切口来切除前哨淋巴结了。下图黑色团块的就是一个前哨淋巴结，那个黑色条状的就是和淋巴结相连的淋巴管。
如何判断前哨淋巴结有无转移？
前哨淋巴结有无肿瘤转移是需要送病理切片经病理医生诊断才能得到结论。手术中外科医生将切下来的前哨淋巴结送冰冻病理检测，一般30-60分钟就出结果，患者就在手术台上处于麻醉状态等待结果。最后冰冻剩下的组织还要再送石蜡切片病理检测，一般1-5天出结果。
为什么要送2次不同的病理检测呢？这要从冰冻病理和石蜡病理的差别说起。冰冻病理是将待检测组织用低温冰冻后切成薄片，然后送显微镜下供病理医生诊断，特点是速度快，一般30-60分钟出结果。但是，它准确性稍差，所以术后还要将冰冻病理剩余的组织送石蜡病理。石蜡病理准确性比冰冻高，但是速度慢，往往需要1-5天时间。
石蜡病理和冰冻病理大多数情况下是一致的，但在很少的情况下，术中冰冻未发现前哨淋巴结转移，但是术后的石蜡病理就发现淋巴结转移了，这个时候就以石蜡病理为准。
如何根据前哨淋巴结状态决定是否腋窝清扫？
是否清扫腋窝淋巴结是根据前哨淋巴结是否有肿瘤转移来决定的。
- 如果术中冰冻病理提示前哨淋巴结有肿瘤转移，则进行腋窝淋巴结清扫术；
- 如果术中冰冻病理提示无转移或者未能明确诊断，则暂不进行腋窝淋巴结清扫术，术后待石蜡病理结果出来后再决定。
- 如果术后石蜡病理提示没有转移，则不再清扫腋窝淋巴结；
- 如果术后石蜡病理提示有转移，则再进行二次手术清扫腋窝淋巴结。
也就是说，前哨淋巴结活检术有二次手术的可能性。就是术中冰冻病理提示前哨淋巴结没有转移，但是术后数天石蜡病理提示前哨淋巴结有转移的时候，但这个概率很低。这样的情况是由冰冻病理和石蜡病理检测方法的固有特性决定的，是不能完全避免的。
另外，近年有研究证实，对于1-2个前哨淋巴结转移的患者，可以不进行腋窝淋巴结清扫，而该用放疗的方式进行局部处理。但我们团队倾向于更加安全保守的策略，即对1-2个前哨淋巴结转移的患者，仍进行腋窝淋巴结清扫。对于要求不清扫腋窝淋巴结的患者，可以术前和自己的主刀医生进行术前积极沟通。
前哨淋巴结活检术存在哪些问题？
前哨淋巴结活检术优点很多，可以挑选部分患者避免不必要的腋窝淋巴结清扫，从而保住腋窝，减少并发症，但是前哨淋巴结活检术有没有存在的问题呢？任何事物都不是完美的，前哨淋巴结活检术也不例外。
- 定位失败 定位失败是指通过我们系统的方法没有找到确切的前哨淋巴结，其原因有很多，最常见的 是前哨淋巴结定位之前已经进行了乳房手术，比如切除活检，破坏了淋巴管，从而导致示 踪剂无法经过淋巴管流向腋窝。另外，有些患者存在解剖变异，也定位不到前哨淋巴结。遇到这样无法定位的情况，只有进行腋窝淋巴结清扫了。
- 假阴性 假阴性就是指前哨淋巴结是阴性的，没有肿瘤转移，理论上其他腋窝淋巴结就没有转移，但实际上其他腋窝淋巴结却有肿瘤转移。常见的表现就是前哨淋巴结病理阴性，没有行腋窝淋巴结清扫，但是术后一段时间却发现腋窝有淋巴结转移了。这种情况最常见的原因就 是存在跳跃转移，即肿瘤转移不首先经过前哨淋巴结，而是直接转移到下一站淋巴结。但这个概率很小，约5%。如果出现前哨淋巴结术后腋窝淋巴结复发，则需要再次手术清扫 腋窝淋巴结。
- 上肢水肿 看到上肢水肿大家可能会觉得很疑惑，前哨淋巴结活检就是为了避免上肢淋巴水肿，为什么做了前哨淋巴结活检仍然会上肢水肿呢？任何事情不是绝对的，如果进行腋窝淋巴结清扫，上肢淋巴水肿的概率约为30%-70%，而仅进行前哨淋巴结活检而不清扫腋窝淋巴结的话，这个概率则降为约8%。总的来说，就是进行前哨淋巴结活检，可以大大降低上肢水肿的概率。
哪些患者适合前哨淋巴结活检？
前面讲了很多前哨淋巴结的理论及实施，相信大家对此已经有了充分的了解。那么，是不是所有患者都适合前哨淋巴结活检呢？答案是否定的。我们团队相对比较保守，一般腋窝淋巴结转移概率小的患者才进行前哨淋巴结活检术，包含原位癌，直径小于2cm的浸润性癌，彩超及钼靶没发现异常淋巴结。
各位患者朋友,认真阅读本文后，应该对前哨淋巴结活检有了较为全面的认识了吧？如果还有任何问题欢迎在下面留言。
